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台灣駐聖多美普林西比醫療與技術團
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99分的天堂

事情隔了三個多月,我的工作重心也轉往首都門診中心以及更偏遠的Lemba省份,隨著看過的巡迴診日多,不管是Lobata省的或者是Lemba省的,我開始覺得巡迴診面對的,並不是層出不窮的感染症,而是以慢性病為主的疾病型態,在最後一個呆在Lobata省做巡迴診療的月份裡,廳長跟我說他們決定往後做巡迴診,只要超過40歲以上的病人就要幫他量血壓,我開始有了一種感覺,瘧疾在我們防瘧小組成員的努力下,已經將曾經是10%~20%盛行率的瘧疾壓到10%以下,離島普林西比更因為沒有與其他省份交通的接觸而得以降到1%以下,目前防瘧小組的思維已經由”降低盛行率”轉到”根本的根絕瘧疾”,在此同時,同樣站在聖多美醫療崗位上的我們,是不是應該也開始著手於慢性病的防護? 我們的邦交國聖多美普林西比共合國是一個座落在赤道上,西非幾內亞灣內的一個島國,僅台灣的1/6大小,人口16萬人,由於位在赤道無風帶,沒有颱風、龍捲風、地震,島上舉目所及就是大大小小的椰子樹和沙灘,在小小的島上,有海拔2000公尺以上的高山,常年雲霧繚繞,盛產可可、椰子、甘蔗,離島普林西比有著美味的鳳梨,漁業資源豐富,石斑一尾5台斤不過200元台幣,除了醫療資源嚴重不足和缺少高經濟作物以及瘧疾盛行、缺乏民生輕工業外,這裡是個九十九分的天堂… 聖國曾在1980年代在聯合國的協助下進行過以DDT為主的大規模噴藥,但是因為與人共生的家畜雞豬大量死亡,受到民眾的強烈反對而作罷,但是因為這樣的前因造成出生的孩童沒有受過瘧疾的洗禮,使得小於五歲的幼童大量死亡,當時聖國大大小小的醫院病床上人滿為患,在門診的時候小於一歲的孩童都是沒有名字的,登記本上面寫著Inominado(無名),因為能不能在惡烈的環境下活過一年,沒有人有保握… 當我們的醫療團提出撲滅瘧疾構想的時候,也曾經受到當地人的強烈質疑,但是主事者之一的連日清教授,取自台灣對抗登格熱的經驗首度將”百滅靈”用在聖國的抗瘧計畫上,並在離島普林西比展現了令人驚豔的瘧疾撲滅成果,在聖國的決心以及外交部、衛生署、國合會以及我國疾病管制局的共同努力下,抗瘧的工作至今仍持續進行,並同時著手準備開始以台灣過去撲滅瘧疾的經驗為藍本進行”根除” 聖多美的國民的平均餘命男性67歲,女性73歲,這比起我們國家短不了太多,但是因為飲食受到葡萄牙宗主國的影響,大至上都是以”重鹹”,在調理手法上以粗鹽和檸檬提香去腥的烤食為主,聖國名菜”kalulu”就是以鹹魚為主味敖煮出來的料理,主食是香蕉,還有從日本外援的戰備米及義大利麵食,聖國人飲食極度缺乏富含纖維質的蔬菜,對於蔬菜主要都是溶在湯裡取其調味,因此門診”便秘”是極為常見的主訴 在寄生蟲方面,除了常見的蟯蟲外,吸蟲類最主要是間插血吸蟲,在Lemba一些離首都較遠的省份偶爾可以看到象皮病 隨便走訪一個聖國普通的村落,由高腳屋和過去葡人留下來的窄小水泥建築外,泥土地上穿梭著一頭頭小豬、雞、狗,聖國的貓不常見,據說是當地人美味的盤中飧,隨地人畜混雜的糞便和人畜共生的環境,在mato(鄉下)每一步的落點都得小心 大一點的村落通常都設有衛生站,由訓練四週的當地居民一人擔任,在沒有醫生的時候就處理一些緊急的醫療問題,並在巡迴診有醫師到訪時通知村民聚集,每個地方都有用木頭架的足球場,踢足球就是聖國人民的全民運動,雖然他們的”球”可能看起來有點陌生,其實只是個用繩子纏起來的球形物體罷了 由於境內的氣候僅分兩季,即”乾季”(6-9月)和”濕季”(其他的月份),由於缺乏水庫等民生建設,汲水處是由我國使館在境內興建的公共供水站取水,因此在乾季時就偶有霍亂疫情,本年度五月底就曾爆發流行過霍亂疫情 在檢驗設備方面,X光機全國僅兩台,即位於中央醫院以及由台灣醫療團支援的首都門診中心,在門診中心由我國引進的檢驗儀器可以應付一些基本的生化檢查,但是因為水源取得不易,檢驗室無法染Grain Stain,顯微鏡檢以瘧疾的血液抹片為主,外科僅有一般外科,手術處理一些簡單如疝氣、割包皮的處理 兒童常見的疾病除了瘧疾之外多為皮膚、呼吸道和腸胃道的感染症,其他常見的還有疝氣、水痘、中耳炎、結膜炎、由Samonella引起的Typhoid fever、阿米巴痢疾、癲癇、疥瘡、體癬、頭癬,少見的Myelomeningocele在聖國的醫療條件上除在名單等待轉送葡萄牙以外別無他法 在六個月以後的兒童因為母乳養份已無法充份供給營養,在臉上和身體上常見脫色斑及單純性糠疹也十分普遍…,看診時常會聽到孩子的媽媽說孩子喜歡吃泥土不喜歡吃飯,這在台灣可能要說這個小孩有嗜異癖,然而對這邊的孩子而言,泥土或許才是他們口欲期最容易取得的零食… 成人的疾病比較特有的就是常見因為大量服藥造成的胃炎,以及因為長期勞動姿勢不良和習慣將重物頂於頭上造成的頸部及腰輩酸痛,聖國人民總是會對他們的醫生抱怨自己的”腎臟痛”(dor de rins),不過相較於結石或是泌尿道感染,下背痛才是他們稱做”腎臟痛”的正確描述,其他因為衛生不良引起的體癬跟花斑癬也十分常見 對於台灣的朋友們來說,也許對於很難想像在聖國偏遠地區有些人一輩子沒有摸過錢,必需要以物易物的生活,更別說可以買藥了,慢性病的病人即使是診斷出來,也絕不可能長期給藥,就把當次看完門診的藥物服完,等到下一次情況再惡化得抵受不住就再來看一次門診…,以有薪階級平均而言30到40萬dobras(相當於台幣900到1000元的月薪),負擔生活費已屬不易,更遑論要支付一些慢性病的長期費用,因此聖國每個家庭都有個compo(田園),靠著工作完後暇餘種植的田園收成來自己自足 由於檢驗室設備簡陋,無法檢驗C-peptide或是HbA1C,糖尿病人不分IDDM或是NIDDM,一併以藥物處理,並因為當地醫療人員水準之不足,過去醫療團雖曾引進胰島素,但是當地醫療人員缺乏相關知識而滯銷… “預防剩於治療”這是醫界顛撲不破的真理,然而聖多美的醫療情況,卻如同國內的民生工業一樣還是一張空白... 過去在Lobata省份Conde衛生站看巡迴診的時候,看過一個老婦人,右頸上面如同雞蛋般大小的頸靜脈怒張,隨著回心血流的蓄積,在她的脖子上忽大忽小的起伏,瞬間吸引了我的目光,經過她的同意之後,我用數位相機把這個景像錄了下來,心想一定要帶回過內讓自己的同學們看一下… 在糖尿病方面,除了前述的檢驗困境之外,目前因為能使用的要物僅Glibenclamide以及Metformin兩種,由於引進後使用率不佳,醫療團已經暫停向IDA購買胰島素,但是無論是DKA或是HHS一些糖尿病急性期的控制以及孕婦懷孕期間和一些難以控制的血糖,都有必要向聖多美的醫療人員推動胰島素的使用,當然,在這之前,必需有相關的訓練課程以及建立運作良好的使用制度,針劑冷藏保存等,這也許是醫療團未來可以積極考慮的方向之一 在治療高血壓方面,手邊的藥不能算少,有Nifedipine、Captopril、Hydralazine、Hidrochlorothiazide、Furosemide、Propranalol但是ACEI類的藥物價格昂貴,有能力服用的病患極少,隨著來到聖國的時間日久,逐漸了解到前一屆學長周欣賢在離開前著手設計慢性病小卡的考量,我們也將之改良成為一本慢性病手冊,希望可以藉此保存慢性病人長期的醫療記錄,幫助醫療人員進一步掌握病情,然而即使這樣做,聖國民眾長期以來因為生計所逼,對於慢性病的忽視也並非一朝一夕可以改善的 每當抵達一個巡迴站,詢問衛生員有沒有病人要看診時,巡迴診留傳著這樣一句名言”Ha doentes, nao ha dinheiro”(有有病的病人,但是沒有有錢看病的病人),雖然我們支援的省份都有針對低收入的民眾和沒有經濟能力的老人提供少部份的藥物,但是對於填補不盡的醫療缺口,卻常讓人有一籌莫展之憾… 癲癇也是另外一個棘手的問題,由於藥物取得不易,病人常必需搭車進城購買藥物,這對有薪階級已經是一項沉重的挑戰,更別說那些沒有工作的弱勢族群,我明白聖國在醫療水準的提升上面有很長很艱辛的一段路要走,然而這個被陰影冗罩的九十九分天堂,何時才能看見曙光呢…
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